Appropriatezza terapeutica con oppiacei e timore di addiction: situazione italiana vs USA

Nel sito della Società italiana di Farmacologia è disponibile il documento a cura dei Proff. Diego Fornasari, Gilberto Gerra, Sabatino Maione, Guido Mannaioni (coordinatore), Alessandro Mugelli, Daniela Parolaro, Patrizia Romualdi (coordinatore) e Paola Sacerdote. Clicca qui per leggere il documento.

Dalle conclusioni del Documento SIF:

La Società italiana di Farmacologia ritiene che, benché l’utilizzo di analgesici oppiacei in Italia sia di gran lunga inferiore al Nord Europa e agli USA, grande attenzione debba essere posta nell’evitare il rischio di abuso, pur garantendo a tutti i pazienti con dolore il diritto all’accesso alle cure, come previsto dalla legge 38/2010. Risulta scuramente utile individuare strumenti come l’Opioid Risk Tool (ORT), il questionario proposto dal National Institute of Drug Abuse (NIDA) e disponibile sul sito: https://www.drugabuse.gov/sites/default/files/files/OpioidRiskTool.pdf) o altri questionari disponibili nella rete italiana. Tali strumenti consistono in questionari che valutano le patologie e la personalità dei pazienti, la presenza di sindromi ansioso-depressive o di disturbo di personalità, l’esistenza di un eventuale stress psicologico, di dipendenza sessuale, di iperattività patologica, di ludopatia e la capacità del paziente di aderire alle prescrizioni del medico. L’identificazione precoce di pazienti a più alto rischio permette di rivolgere loro una maggiore attenzione e quindi una più efficace presa in carico con un programma di monitoraggio più intenso cui associare il counseling motivazionale, ovvero una strategia per prevenire la diversione. In tal modo il trattamento del dolore cronico assumerebbe una maggiore sicurezza (safety) senza minare l’alleanza terapeutica, la conformità del comportamento dei pazienti alle norme ed il miglioramento dell’aderenza al piano terapeutico.

PUNTI CHIAVE

Quando si inizia una terapia con oppiacei per il trattamento del dolore cronico (soprattutto se si tratta di dolore non oncologico) sarebbe opportuno:

  1. Valutare la possibilità di ricorrere ad una terapia multimodale con trattamenti farmacologici diversificati che abbiano meccanismi d’azione differenti ed eventualmente integrare con la medicina complementare e con l’utilizzo di presidi fisioterapici.
  2. Rivalutare con il paziente gli esiti di una terapia farmacologica non soddisfacente proponendo in alternativa: i) la rotazione degli oppiacei e delle via di somministrazione, ii) l’integrazione di altri farmaci non oppiacei, iii) formulazioni abuso-deterrenti/transdermiche, iv) un adeguato uso di farmaci indicati per il dolore cronico neuropatico (gabapentinoidi, antidepressivi SNRI e SSRI, antiepilettici, anestetici locali, cannabinoidi).
  3. Monitorare il rischio di uso compulsivo (addiction) con test validati come l’Opioid Risk Tool per permettere una stratificazione dei pazienti in gruppi ad alto, medio e basso rischio di abuso/dipendenza ed indirizzare risorse diverse a chi ne ha più bisogno secondo necessità.
  4. Valutare attentamente la terapia con oppiacei nei pazienti con una pregressa storia di disturbo da uso di sostanze (SUD), compreso l'alcool, o malattia mentale attiva. La terapia con oppiacei nei casi di SUD pregressa non deve essere criminalizzata o evitata a priori ma decisa congiuntamente agli esperti del SERT, in modo da valutare il dosaggio migliore di oppiaceo, la via di somministrazione (preferendo la transdermica), le formulazioni abuso-deterrenti, in modo da trattare il dolore e non indurre sindrome astinenziali. In caso di SUD attiva e di terapia sostitutiva con metadone adeguare il dosaggio per un corretto controllo del dolore.
  5. Iniziare con dosi inferiori a 90 mg di equivalenti di morfina (morphine milligram equivalents_MME) al giorno nei pazienti naïve (quando possibile iniziare da dosaggi inferiori a 50 mg MME).
  6. Intraprendere nei pazienti che ricevono una terapia con oppiacei ad alto dosaggio (≥ 90 mg MED) e hanno un soddisfacente controllo del dolore, una riduzione graduale della dose (tapering), offrendo loro un supporto multidisciplinare fino a interrompere il trattamento laddove possibile, con adeguato controllo del dolore.

4 aprile 2018