Dolore misto: nuove raccomandazioni per una gestione clinica integrata

Il dolore misto rappresenta una delle sfide più complesse della medicina moderna. A differenza del dolore puramente nocicettivo (da lesione dei tessuti) o neuropatico (da danno nervoso), il dolore misto nasce dalla coesistenza di più meccanismi - nocicettivi, neuropatici e talvolta nociplastici - che si intrecciano in un’unica esperienza dolorosa. È una condizione frequente ma ancora sottodiagnosticata, con importanti ripercussioni sulla qualità di vita, sulla funzionalità e sui costi sanitari.

Nell'articolo che segnaliamo, pubblicato su Frontiers in medicine (Varrassi G, Farì G, Narvaez Tamayo MA, Front Gomez MP, Guerrero Liñeiro AM, Pereira CL, Samy Aziz E, Gharibo C, Kaye AD, Garcia-Larrea L, Moka E, Król A, Volk T, Al-Alwany AA, Leoni MLG. Mixed pain: clinical practice recommendations. 2025 Oct 9;12:1659490), un gruppo internazionale di esperti ha elaborato delle raccomandazioni cliniche sistematiche per la diagnosi e il trattamento del dolore misto. Il documento, frutto di una revisione della letteratura e di un consenso multidisciplinare, mira a offrire un quadro operativo per medici, fisioterapisti, psicologi e altri professionisti sanitari.

La complessità del dolore misto

Il dolore misto si manifesta in patologie comuni come la lombalgia con radicolopatia, il dolore oncologico, il dolore postchirurgico persistente e l’artrosi con sensibilizzazione centrale. In questi casi, meccanismi periferici e centrali coesistono e si potenziano reciprocamente, rendendo inefficaci i trattamenti monomodali. La comprensione del fenomeno si basa sul modello biopsicosociale del dolore, che considera non solo i fattori biologici, ma anche quelli psicologici (ansia, depressione, catastrofizzazione) e sociali (supporto familiare, contesto lavorativo). Questo approccio multidimensionale è alla base delle raccomandazioni proposte.

Metodi

Le nuove raccomandazioni sulla gestione del dolore misto sono il risultato di un processo di consenso strutturato tra esperti internazionali, sviluppato attraverso un approccio Delphi modificato. A causa della scarsità di studi clinici randomizzati e controllati (RCT) di alta qualità dedicati specificamente a questa condizione, non è stato possibile adottare un tradizionale modello di raccomandazioni basato esclusivamente sull’evidenza.

Il gruppo di lavoro ha quindi integrato le migliori evidenze scientifiche disponibili con il giudizio clinico degli esperti e le esperienze della pratica clinica reale. Alla stesura hanno partecipato diverse società scientifiche: la Fondazione Paolo Procacci, l’African Society of Regional Anesthesia, l’European Society of Regional Anaesthesia & Pain Therapy e la Federación Latinoamericana de Asociaciones para el Estudio del Dolor. Il panel multidisciplinare includeva specialisti in terapia del dolore e metodologia della ricerca.

Gli esperti hanno riconosciuto l’impossibilità di applicare i criteri tradizionali per la redazione di linee guida – basati su studi comparativi di alta qualità – e hanno quindi optato per una revisione pragmatica delle prove.

Nel progetto sono stati coinvolti anche rappresentanti dei pazienti, consultati nella fase iniziale per garantire che il punto di vista di chi vive quotidianamente il dolore misto fosse considerato. Tuttavia, non è stato possibile raggiungere un consenso formale con i pazienti, data la complessità tecnica del processo. Gli autori sottolineano la necessità, in futuro, di un coinvolgimento strutturato dei pazienti, soprattutto nella definizione delle priorità di ricerca e nella traduzione delle raccomandazioni in percorsi clinici concreti.

Le raccomandazioni affrontano la diagnosi e la gestione del dolore misto attraverso un approccio sistematico, basato su quesiti clinici formulati secondo il modello PICO (Popolazione, Intervento, Comparatore, Esiti).

• Diagnosi: il primo quesito analizza gli strumenti di valutazione diagnostica negli adulti con sospetto dolore misto, confrontando test validati (come DN4, PainDETECT, LANSS) e valutazione clinica completa, con obiettivi di accuratezza diagnostica, selezione terapeutica e tempi di diagnosi.
• Terapia farmacologica: il secondo quesito esamina l’efficacia di strategie multimodali rispetto alla monoterapia, valutando riduzione del dolore (≥30%), miglioramento funzionale, qualità della vita ed eventi avversi.
• Approcci interdisciplinari: il terzo quesito confronta programmi integrati di gestione del dolore con interventi monodisciplinari nei pazienti con dolore misto cronico, considerando intensità del dolore, stato funzionale, uso delle risorse sanitarie e soddisfazione del paziente.

La ricerca bibliografica ha incluso studi pubblicati tra il 1990 e il 2024 nelle principali banche dati (MEDLINE/PubMed, Cochrane CENTRAL, Embase, CINAHL, PsycINFO e Web of Science), utilizzando termini chiave come “mixed pain”, “neuropathic pain”, “nociceptive pain”, “central sensitization”, “multimodal analgesia”, “pain assessment”, “pain management” e “chronic pain”.

Poiché gli studi specifici sul dolore misto sono ancora limitati, sono stati inclusi RCT su popolazioni affini, studi osservazionali di alta qualità, revisioni sistematiche e metanalisi su strategie terapeutiche multimodali. Nei casi in cui mancassero evidenze dirette, le raccomandazioni si sono basate su consenso esperto, dati clinici reali e documenti di posizione.

Determinazione della forza delle raccomandazioni

In assenza di RCT specifici, la forza delle raccomandazioni è stata definita integrando il livello di consenso del processo Delphi con le evidenze cliniche disponibili.

• Raccomandazioni forti: assegnate quando tutti i seguenti criteri erano soddisfatti:
• Consenso degli esperti ≥85% (raggiunto per 11 delle 16 affermazioni)
• Evidenze coerenti da studi osservazionali o efficacia documentata nei meccanismi del dolore nocicettivo e/o neuropatico
• Profilo rischio-beneficio favorevole
• Fattibilità in diversi contesti sanitari
• Raccomandazioni condizionate: definite nei casi in cui:
• Il consenso degli esperti fosse tra il 70% e l’84% (raggiunto per 5 delle 16 affermazioni)
• Le prove fossero estrapolate da singoli meccanismi del dolore
• Il beneficio risultasse teorico ma supportato da dati preliminari (come per oppioidi a doppio meccanismo, agenti topici o studi di imaging)
• Il rapporto beneficio-rischio variabile nei diversi sottogruppi di pazienti

Valutazione della qualità delle prove

I livelli di evidenza sono stati classificati come:

• Elevata: revisioni sistematiche o ampi registri (>1.000 pazienti) con fenotipi di dolore misto o linee guida consolidate da oltre 10 anni.
• Moderata: solide evidenze nei meccanismi nocicettivo e neuropatico, con plausibilità biologica per il dolore misto o più studi osservazionali (≥3).
• Bassa: dati estrapolati da condizioni correlate o consenso esperto.
• Molto bassa: serie di casi o modelli teorici.

Al posto del metodo GRADE, non applicabile in questo contesto, è stato adottato un framework modificato che valorizza la qualità del disegno dello studio, il rigore metodologico, la coerenza dei risultati, la sicurezza e la rilevanza clinica.

In definitiva, il consenso degli esperti ha colmato le lacune delle prove disponibili, consentendo di formulare raccomandazioni pragmatiche e basate sull’evidenza, orientate alla pratica clinica quotidiana.

Diagnosi: combinare strumenti e osservazione clinica

Gli autori raccomandano un iter diagnostico strutturato, che integri:

• Valutazione clinica completa (anamnesi, esame obiettivo, analisi funzionale);
• Questionari validati come DN4, PainDETECT e LANSS per individuare la componente neuropatica;
• Esami strumentali mirati (RMN, EMG, ecografia muscoloscheletrica) solo quando indicato;
• Identificazione di “red flags” (patologie gravi) e “yellow flags” (fattori psicologici predittivi di cronicizzazione).

La diagnosi deve sempre considerare la proporzione relativa dei diversi meccanismi di dolore, con una particolare attenzione ai segni di sensibilizzazione centrale, come iperalgesia e allodinia.

Trattamento: approccio multimodale e personalizzato

La gestione farmacologica del dolore misto richiede strategie multimodali e meccanicistiche. Le linee guida raccomandano:

• Combinazioni terapeutiche (es. FANS o paracetamolo + gabapentinoidi o duloxetina);
• Uso prudente di oppioidi ad azione duplice (tramadolo, tapentadolo);
• Trattamenti topici (lidocaina, capsaicina) nei pazienti fragili o anziani;
• Approccio “start low, go slow” per minimizzare gli effetti collaterali.

Il concetto chiave è la razionale polifarmacoterapia, che mira a sinergie terapeutiche con il minimo rischio.

Interventi non farmacologici e riabilitativi

Il dolore misto non si risolve solo con i farmaci. Le raccomandazioni enfatizzano l’importanza di:

• Fisioterapia e riabilitazione per il recupero funzionale;
• Terapie psicologiche (CBT, ACT, mindfulness) per gestire catastrofizzazione e paura del movimento;
• Terapie complementari (agopuntura, massoterapia, biofeedback) come supporto;
• Educazione del paziente per promuovere consapevolezza e autogestione.

L’approccio ottimale è quello interdisciplinare, che integra competenze mediche, psicologiche e riabilitative in un unico piano terapeutico condiviso.

Etica, equità e popolazioni speciali

Il documento affronta anche gli aspetti etici e sociali del dolore misto. Si sottolineano i principi di:

• Autonomia e consenso informato, specialmente per terapie invasive o croniche;
• Equità di accesso alle cure multidisciplinari, ancora diseguale in molti contesti;
• Personalizzazione del trattamento negli anziani (regimi semplificati, topici), nei bambini (approccio familiare e non farmacologico), nei pazienti oncologici e in quelli con disturbi psichiatrici.

Una prospettiva per il futuro

Il gruppo di lavoro invita la comunità scientifica a sviluppare biomarcatori e strumenti diagnostici oggettivi per identificare precocemente il dolore misto, e a implementare tecnologie digitali (wearable, telemedicina, intelligenza artificiale) per il monitoraggio continuo.

In sintesi, queste raccomandazioni segnano un cambio di paradigma: il dolore misto non è una semplice somma di meccanismi, ma una condizione unitaria che richiede un approccio globale, integrato e personalizzato. Solo una visione condivisa e multidisciplinare potrà realmente migliorare la vita dei pazienti che convivono con questa complessa forma di dolore.

Varrassi G, Farì G, Narvaez Tamayo MA, Front Gomez MP, Guerrero Liñeiro AM, Pereira CL, Samy Aziz E, Gharibo C, Kaye AD, Garcia-Larrea L, Moka E, Król A, Volk T, Al-Alwany AA, Leoni MLG. Mixed pain: clinical practice recommendations. Front Med (Lausanne). 2025 Oct 9;12:1659490. doi: 10.3389/fmed.2025.1659490. PMID: 41158466; PMCID: PMC12557516