Gestione del dolore muscoloscheletrico in medicina generale: una visione integrata

Il dolore muscoloscheletrico è sicuramente una delle problematiche più comuni affrontate nella medicina generale. Patologie come la lombalgia, l’artrosi, le tendinopatie e i disturbi dei tessuti molli non solo costituiscono una frequente causa di consultazione ambulatoriale, ma causano disabilità e riduzione della qualità di vita a livello globale. I medici di medicina generale svolgono un ruolo cruciale in questo contesto, soprattutto nella fase iniziale del disturbo, quando un intervento precoce e ben calibrato può evitare che il dolore diventi cronico e che il paziente sviluppi una disabilità permanente. Tuttavia, la pratica clinica quotidiana è spesso ostacolata da una serie di criticità: la scarsità di tempo durante le visite, la pressione dei pazienti per ottenere rapidamente esami diagnostici o farmaci forti, e la difficoltà di accedere a figure professionali come fisioterapisti o psicologi.

L'approccio consigliato dalla letteratura più recente è quello biopsicosociale, che non si limita all’aspetto biologico del dolore, ma integra anche i fattori psicologici e sociali che lo influenzano. In questa prospettiva, durante la valutazione clinica è fondamentale indagare non solo la natura e l’intensità del dolore, ma anche la presenza di cosiddette “red flags”, ovvero segnali di allarme che potrebbero indicare una patologia grave sottostante, come infezioni o tumori. Allo stesso tempo, l’attenzione deve essere rivolta anche alle “yellow flags”, cioè quei fattori psicologici e comportamentali (ansia, evitamento del movimento, scarsa resilienza) che possono compromettere il recupero.

Su cureus.com, tramite il canale accademico della Fondazione Paolo Procacci (FPP) è stata recentemente pubblicata da Anusha Khan e coll, tra cui il prof. Giustino Varrassi, presidente FPP e membro del Consiglio Direttivo dei past President AISD (Associazione Italiana per lo Studio del Dolore), una interessante review che vi presentiamo.

Gli autori hanno effettuato una ricerca bibliografica utilizzando Google Scholar, MEDLINE, PubMed ed EMBASE. La ricerca è stata limitata alle pubblicazioni dal 2010 al 2025. I termini chiave di ricerca includevano "cure primarie", "dolore muscoloscheletrico", "lombalgia", "disturbi muscoloscheletrici", "gestione", "FANS", "interventi psicologici" e "terapia dell'esercizio". È stata inoltre effettuata una ricerca manuale delle principali linee guida di agenzie come l'American Academy of Family Physicians (AAFP), i Centers for Disease Control and Prevention (CDC) e l'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) per identificare ulteriori fonti pertinenti.

Sono state incluse revisioni, articoli e linee guida riguardanti la valutazione, la gestione farmacologica e non farmacologica e i modelli di cura in medicina generale, incentrati su adulti con patologie muscoloscheletriche non maligne e pubblicati in inglese. Non sono stati inclusi articoli non sottoposti a peer review, opinioni personali e studi che trattano esclusivamente interventi chirurgici o cure specialistiche. Sono state escluse anche le pubblicazioni in lingue diverse dall’inglese.

La review ha individuato vari temi chiave per comprendere e migliorare la gestione del dolore muscoloscheletrico nelle cure primarie. Tra questi:

- Epidemiologia e impatto del dolore muscoloscheletrico, che evidenziano l’ampia portata del problema sia per i sistemi sanitari sia per gli individui.

- Principi di valutazione nelle cure primarie, con enfasi su diagnosi precoce e accurata per guidare trattamenti efficaci.

- Trattamenti farmacologici, con raccomandazioni basate sul tipo e la gravità del dolore, per garantire interventi personalizzati.

- Terapie non farmacologiche basate su evidenze, come fisioterapia e supporto psicologico, utili sia in alternativa che in complemento ai farmaci.

- Cure multidisciplinari e crescente utilizzo della salute digitale, visti come strumenti per migliorare gli esiti per i pazienti.

- Discussione delle sfide persistenti, come formazione inadeguata dei clinici, mancanza di tempo e risorse limitate.

Le evidenze sono state sintetizzate qualitativamente, con attenzione alla rilevanza clinica per la pratica nelle cure primarie, alle raccomandazioni basate su linee guida e alla coerenza tra le fonti. Sono stati privilegiati studi sistematici, linee guida cliniche e ricerche epidemiologiche di larga scala, secondo criteri definiti con l’aiuto di esperti e della letteratura scientifica (utilizzando la scala SANRA).

Risultati e conclusioni

Nel percorso diagnostico, è essenziale evitare l’abuso di esami strumentali. Le linee guida sono chiare: in assenza di sospetti clinici concreti, esami come radiografie o risonanze non solo sono inutili, ma possono anche generare ansia o condurre a trattamenti non necessari.

Per quanto riguarda il trattamento farmacologico, le opzioni vanno calibrate in base alla severità del dolore e alle condizioni generali del paziente. Il paracetamolo, pur avendo una comprovata sicurezza e un ampio utilizzo, mostra una limitata efficacia nel dolore cronico. I farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), invece, risultano più efficaci, ma devono essere prescritti con cautela per evitare effetti collaterali gastrointestinali o cardiovascolari, soprattutto negli anziani. L’uso di formulazioni topiche, come creme a base di FANS o capsaicina, può offrire una valida alternativa, riducendo l’esposizione sistemica ai farmaci.

Nei casi più complessi, in particolare se vi è una componente neuropatica, si può ricorrere ad antidepressivi come la duloxetina o ad anticonvulsivanti come il gabapentin. Tuttavia, questi farmaci richiedono un attento monitoraggio, specialmente negli anziani, a causa dei possibili effetti collaterali. L’uso degli oppioidi, infine, dovrebbe essere estremamente limitato, riservato solo ai casi di dolore severo e per brevi periodi, data la loro ben nota potenzialità di dipendenza e abuso.

Un elemento chiave per una gestione efficace del MSP in medicina generale è rappresentato dagli interventi non farmacologici. L’educazione del paziente gioca un ruolo centrale: informare, rassicurare e motivare all’autogestione può cambiare radicalmente l’evoluzione del dolore. L’attività fisica regolare, adattata alle caratteristiche del paziente, costituisce il pilastro del trattamento: esercizi aerobici, di rinforzo e di flessibilità migliorano la funzionalità e riducono la percezione del dolore.

Anche le terapie manuali, come la fisioterapia manipolativa e la massoterapia, possono offrire un beneficio a breve termine, specie se integrate in un percorso più ampio e attivo. Allo stesso modo, il supporto psicologico, in particolare con l’uso della terapia cognitivo-comportamentale (CBT), può essere determinante nei pazienti che presentano un’importante componente emotiva associata al dolore.

Negli ultimi anni, si è assistito all’emergere di modelli di cura integrata e stratificata, come il modello STarT Back, che consente di identificare precocemente i pazienti a rischio di cronicizzazione e indirizzarli verso il trattamento più adeguato. Questo tipo di approccio, che coinvolge team multidisciplinari (inclusi fisioterapisti, psicologi e operatori sanitari), si è dimostrato efficace nel migliorare gli esiti clinici, ridurre la disabilità e contenere i costi sanitari.

Infine, la diffusione della telemedicina e degli strumenti digitali ha aperto nuove possibilità per l’accesso alle cure, specialmente per le popolazioni più svantaggiate o nelle aree rurali. Tuttavia, resta ancora molto da fare. L’implementazione di queste strategie è spesso ostacolata da barriere sistemiche e organizzative, dalla formazione insufficiente dei medici sulle terapie conservative, fino alla mancanza di risorse per garantire un accesso equo ai servizi riabilitativi.

In conclusione, la gestione del dolore muscoloscheletrico in medicina generale richiede un cambiamento culturale e organizzativo: serve abbandonare il modello centrato sul farmaco o sull’imaging, per abbracciare un approccio centrato sulla persona, attivo, integrato e basato sull’evidenza. Solo così sarà possibile affrontare in modo efficace una delle sfide più comuni, ma anche più complesse, della pratica clinica quotidiana.

Khan A, Husain S, Kaur R, et al. (July 21, 2025) Primary Care Strategies for Managing Musculoskeletal Pain: A Narrative Overview. Cureus 17(7): e88447. doi:10.7759/cureus.88447