Le disuguaglianze nel trattamento del dolore

Come la ricerca futura potrà affrontare meglio questo problema

A livello mondiale sussistono disuguaglianze nel trattamento del dolore [6]. Disuguaglianze tra Paesi ad alto reddito e Paesi a basso e medio reddito, nonché all'interno delle nazioni stesse, in base a fattori di razza, sesso, genere, etnia, situazione socioeconomica ed età [5,20,25,32].

Le disuguaglianze nel trattamento del dolore sono più evidenti nei Paesi a basso reddito a causa dell'accesso e dell’uso sproporzionato di trattamenti consolidati e di una preparazione accademica inadeguata sulla cura del dolore [7,11]. Queste barriere diventano più complesse se si considera l’impatto dei fattori socioeconomici e del contesto socioculturale sull'esperienza del dolore [2,18,30,32,35,36] e di come questi fattori contribuiscano alle differenze individuali nel dolore tra le popolazioni di pazienti che ne sono fortemente afflitte.

Ad oggi, fino a tempi relativamente recenti [24,28], la maggior parte della ricerca clinica, scientifica di base e preclinica sul dolore ha inoltre studiato il dolore e i trattamenti del dolore negli uomini e negli animali maschi, eppure ora sappiamo che ci sono differenze significative di sesso e genere nel dolore [14]. Tutto ciò ha causato una sfida: tradurre la ricerca nella pratica, in particolare nelle popolazioni sottorappresentate e storicamente escluse [15], nonché nel tradurre in pratica nei Paesi a basso e medio reddito[la ricerca condotta principalmente nei Paesi ad alto reddito [17,34].

Esempi di disuguaglianze includono:

- Differenze di sesso e/o genere nell'esperienza e nel trattamento del dolore e differenze nella risposta al trattamento, ad esempio ai farmaci, in cui le donne sono svantaggiate [5].

- Disparità nella percezione del dolore, nell'esperienza, nella valutazione e nel trattamento in base alla razza, all'etnia e/o all'età dei pazienti [1,2,21]

- Il sottotrattamento del dolore delle persone di razza diversa e appartenenti a minoranze è più comune che nei bianchi [1,29].

- Disuguaglianze in termini di accessibilità, presenza ed esiti all’interno dei centri di terapia del dolore di terzo livello [22,31]

- Mancanza di accesso agli analgesici essenziali, in particolare agli oppioidi, nei Paesi a basso e medio reddito che rappresentano l'85% della popolazione mondiale[8]. Ciò include i pazienti con dolore oncologico o malattie terminali non oncologiche, cure di fine vita e analgesia post parto cesareo [19,23,25].

- L'eccesso di oppioidi disponibili in alcuni Paesi a reddito più elevato ha influenzato negativamente l'accesso agli oppioidi nei Paesi a reddito medio e basso, soprattutto dove gli oppioidi non sono ampiamente disponibili [23].

- Il peso della malattia è maggiore e la probabilità di trattamenti efficaci è inferiore nei Paesi a reddito medio e basso (fino al 34% nella popolazione generale e al 62% nelle donne)[14].

Cosa contribuisce alle disuguaglianze?

- Discriminazione e razzismo influenzano l'accesso e la qualità della cura del dolore, nonché gli esiti [26].

- False convinzioni tra i medici in formazione, come le false credenze secondo le quali i neri hanno una pelle più spessa con meno terminazioni nervose e sentono meno dolore, che riecheggiano le narrazioni usate nel corso della storia degli Stati Uniti come giustificazione per gli abusi dolorosi durante e dopo il periodo della schiavitù[13].

- Mancanza di cure del dolore culturalmente appropriate che rispettino le diverse esigenze dei pazienti [9].

- Stigma. I pazienti sono spesso stigmatizzati (dagli operatori sanitari, dal pubblico in generale o dai familiari) quando mancano risultati oggettivi o il loro dolore persiste nonostante il trattamento [33].

- Le politiche governative (o la loro mancanza) e i sistemi sanitari influiscono sulla disponibilità e sull'accessibilità ai trattamenti del dolore [10].

- Insufficiente istruzione e formazione sul dolore nelle professioni mediche e sanitarie affini, che è ancora maggiore nei Paesi a reddito medio e basso [7]. Ciò contribuisce a una scarsa erogazione di servizi sanitari per il dolore a tutti i livelli.

- A causa della formazione insufficiente e di risorse e finanziamenti limitati nei Paesi a basso e medio reddito, si fa meno ricerca. Ad esempio, nel database Clinicaltrials.gov, dei 22.461 studi "completati" registrati sul "dolore", solo 39 sono stati registrati in Colombia, 73 in Messico e 619 in Brasile (Data Catalog, worldbank.org)

Cosa fare dopo aver migliorato l'equità nella ricerca e nella cura del dolore

Fattori da considerare per progredire 

Per affrontare il problema globale delle disuguaglianze e aumentare l'equità nella cura del dolore, dobbiamo riflettere su come il potere, le convinzioni razziste e l'oppressione nei confronti dei membri di gruppi minoritari o razziali, abbiano contribuito, in tutto il mondo, alle disuguaglianze nell'esperienza e nel trattamento del dolore.
La futura ricerca dovrebbe considerare o esaminare come il sistema delle caste, il classismo, il “colorismo” (pregiudizio o discriminazione in favore di razza dalla pelle più chiara), il razzismo, l'età, il sessismo, lo stigma e la discriminazione e/o i pregiudizi basati su razza, etnia, colore, età, sesso, genere, identità sessuale, religione, reddito, geografia regione e stato di disabilità contribuiscono a disuguaglianze nella ricerca e nel trattamento del dolore. È inoltre importante esaminare e superare i pregiudizi e le disuguaglianze esistenti riguardo alla ricerca condotta nei Paesi a basso e medio reddito[12].

Le azioni che si possono intraprendere:

- Riconoscere l'esistenza delle disuguaglianze. Quando vengono identificate differenze etniche e razziali nel trattamento del dolore, dovrebbero essere affrontate per raggiungere l'equità sanitaria.

- Rendere la ricerca sul dolore più inclusiva conducendo studi che includono popolazioni diverse e con meno servizi sanitari per aiutare a generalizzare i risultati dello studio [9].

- Collaborare con le persone che convivono con il dolore nella ricerca, nella formazione e nel trattamento del dolore. Includere come partner dei pazienti provenienti da popolazioni che sono state storicamente, socialmente o economicamente escluse, come le minoranze razziali [4,16] (vedere la scheda informativa Collaborazione con persone con esperienza vissuta di dolore nell'anno mondiale della ricerca sul dolore).

- Sviluppare valutazioni e trattamenti del dolore culturalmente appropriati/sensibili in collaborazione con pazienti e professionisti per contribuire efficacemente al trasferimento e all'implementazione delle ultime pratiche basate sull'evidenza [9,15,37].

- Sviluppare o utilizzare la tecnologia esistente ove appropriato e fattibile per migliorare l'accesso al trattamento del dolore, soprattutto nelle aree remote. Coinvolgere leader delle comunità, esperti di salute ed esperti nello sviluppo e nell'attuazione tecnologica [9].

- Collaborare con le comunità locali per identificare e dare priorità alla ricerca, alla formazione, alle cure e al supporto soddisfacendo le loro esigenze [9].

- Utilizzare quadri antirazzisti, intersezionali e orientati all'equità per la ricerca sul dolore [3].

- Sviluppare capacità di ricerca nelle nazioni a basso e medio reddito.

- Promuovere e sostenere la collaborazione mondiale tra gruppi di ricerca di tutte le nazioni, ad alto, basso e medio reddito.

- Promuovere e sostenere lo scambio di visite accademiche di professori tra Paesi con diverso reddito.

- Facilitare le rotazioni degli studenti di medicina provenienti dai Paesi a basso e medio reddito nei centri accademici dei Paesi ad alto reddito per acquisire pratica clinica.

- Facilitare il contatto e la collaborazione tra i gruppi di pazienti dei Paesi ad alto reddito e gruppi simili nei Paesi a basso e medio reddito, ad esempio attraverso la Global Alliance of Partners for Pain Advocacy (GAPPA) della IASP.

- Riconoscere e studiare gli impatti della colonizzazione e della medicina coloniale che sono ancora oggi presenti nelle credenze, negli atteggiamenti, nelle politiche e nelle pratiche della medicina e della ricerca.

- Infine, è di assoluta priorità che i paesi ad alto reddito sostengano i Paesi a basso e medio reddito nel raggiungimento di questi vari passaggi, compreso l'accesso alle risorse, all'istruzione e ai finanziamenti.

 Autori

Calia Morais, PhD, University of Alabama School of Medicine
Jairo Moyano, MD PhD, Fundación Santafé, Colombia
Joletta Belton, Global Alliance of Partners for Pain Advocacy
and Nomaqhawe Moyo, MD, University of Zimbabwe College of Health Sciences

Gli autori desiderano ringraziare per revisione e suggerimenti i colleghi che hanno rivisto il testo: Frank Keefe PhD, Duke University Medical School, USA

Ramakrishnan Mani DAc BPhty MPhty PhD, University of Otago, NZ

Guilherme Barros MD PhD, Botucatu Medical School-UNSEP, Brazil

Traduzione a cura di Lorenza Saini, Associazione Italiana per lo Studio del Dolore, e Daniele Battelli, Associazione Sammarinese per lo Studio del Dolore


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