Dolore cronico, la relazione terapeutica come componente attiva della cura

Una review sistematica pubblicata sul Journal of Psychosomatic Research mostra che empatia, alleanza terapeutica e qualità della comunicazione clinica influenzano in modo significativo gli outcome del dolore cronico non oncologico. Dalla psicoterapia alla fisioterapia fino alla medicina del dolore, la relazione paziente-clinico emerge come componente terapeutica attiva, con possibili correlati neurobiologici e implicazioni per la pratica clinica multidisciplinare.

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La relazione tra medico e paziente non rappresenta soltanto una cornice comunicativa della cura del dolore cronico, ma potrebbe costituire un vero determinante clinico degli esiti terapeutici. È questa la conclusione centrale della review sistematica pubblicata sul Journal of Psychosomatic Research . Il lavoro, coordinato dalla Sezione di Psicologia Clinica del Dipartimento di Neuroscienze, Biomedicina e Movimento dell'Università di Verona – in collaborazione con la School of Medicine della University of St Andrews e il Dipartimento di Anestesia, Rianimazione e Terapia del Dolore dell’Università di Verona, analizza in modo esteso il ruolo dell’alleanza terapeutica, dell’empatia clinica e della qualità della relazione interpersonale negli interventi per il dolore cronico non oncologico.

Gli autori partono da una constatazione ormai consolidata nella letteratura internazionale: il dolore cronico è una condizione multifattoriale, influenzata non solo da meccanismi biologici ma anche da componenti psicologiche, relazionali e socioculturali. In questo contesto, molti pazienti riferiscono esperienze negative con il sistema sanitario, caratterizzate da sensazione di non essere creduti, consulti percepiti come frettolosi, informazioni contraddittorie e atteggiamenti stigmatizzanti, soprattutto nei casi in cui non sia identificabile una chiara causa organica.

La review si propone quindi di verificare se e in che misura la qualità della relazione paziente-clinico influenzi gli outcome correlati al dolore. Per farlo, gli autori hanno condotto una revisione sistematica secondo metodologia PRISMA e protocollo PROSPERO, analizzando cinque grandi database internazionali fino a febbraio 2025. Su oltre 3.100 studi inizialmente identificati, 37 lavori quantitativi sono stati inclusi nell’analisi finale, per un totale di oltre 10.000 pazienti con dolore cronico non oncologico.

Uno degli aspetti più rilevanti del lavoro è l’eterogeneità dei contesti clinici considerati. La relazione terapeutica è stata studiata in interventi psicologici, fisioterapici, medici, riabilitativi, osteopatici, integrati e perfino nell’agopuntura, suggerendo che il fenomeno attraversi trasversalmente discipline e setting differenti. Le dimensioni relazionali analizzate comprendono l’alleanza terapeutica, la fiducia, l’empatia percepita, la sintonizzazione affettiva e la qualità della comunicazione clinica.

Nel complesso, la maggior parte degli studi mostra un’associazione significativa tra qualità della relazione terapeutica e miglioramento degli outcome clinici. I pazienti che riportano livelli più elevati di alleanza terapeutica tendono infatti a presentare riduzione dell’intensità del dolore, minore interferenza funzionale, migliore qualità di vita, maggiore autoefficacia nella gestione della malattia e riduzione del catastrophizing. Questi effetti emergono con particolare coerenza negli interventi psicologici basati su approcci cognitivo-comportamentali e mindfulness.

Tra gli studi discussi, diversi mostrano che la qualità dell’alleanza terapeutica nelle prime fasi del trattamento predice l’andamento clinico successivo. In alcuni trial di terapia cognitivo-comportamentale, punteggi più elevati nelle scale di working alliance risultavano associati a riduzioni significative dell’intensità del dolore e dell’interferenza funzionale. Analogamente, nei programmi di mindfulness e ipnosi clinica, la qualità della relazione terapeutica si correlava a migliori outcome indipendentemente dalla specifica tecnica utilizzata, suggerendo che il “fattore relazione” possa avere un ruolo autonomo rispetto all’intervento stesso.

Anche nell’ambito della fisioterapia emergono dati particolarmente consistenti. Studi su lombalgia cronica, riabilitazione fisica e telemedicina mostrano che una relazione percepita come collaborativa e validante si associa a minore dolore, riduzione della disabilità e maggiore aderenza terapeutica. In alcuni casi, l’effetto dell’alleanza terapeutica risultava comparabile a quello dell’intensità del trattamento riabilitativo.

La review dedica attenzione anche al ruolo dell’empatia clinica. Diversi lavori indicano che i pazienti trattati da professionisti percepiti come più empatici riportano migliori esiti analgesici, minore catastrophizing e maggiore soddisfazione terapeutica. In uno studio osteopatico, i pazienti seguiti da terapeuti con elevati livelli di empatia mostravano riduzioni del dolore significativamente superiori rispetto a quelli trattati da operatori con bassi punteggi empatici.

Particolarmente innovativi risultano gli studi di neuroimaging inclusi nella review. In alcuni esperimenti sull’agopuntura, la qualità della relazione clinica veniva associata a una maggiore analgesia e a fenomeni di sincronizzazione neurale tra paziente e terapeuta, coinvolgenti regioni cerebrali legate all’empatia e alla cognizione sociale, come insula, corteccia cingolata anteriore e giunzione temporo-parietale. Gli autori interpretano questi dati come possibile evidenza neurobiologica della “sintonizzazione terapeutica”.

Non tutti gli studi, tuttavia, mostrano risultati univoci. In alcune ricerche la relazione terapeutica migliorava la soddisfazione del paziente senza influenzare direttamente l’intensità del dolore, mentre in altri casi gli effetti risultavano modesti o inconsistenti. Gli stessi autori sottolineano importanti limiti metodologici: forte eterogeneità dei campioni, differenze nelle misure utilizzate per valutare la relazione clinica e prevalenza di studi osservazionali rispetto ai trial randomizzati.

Nonostante queste criticità, il messaggio complessivo della review appare chiaro: la relazione paziente-clinico non può più essere considerata un elemento accessorio nella gestione del dolore cronico. Empatia, validazione emotiva, fiducia e condivisione degli obiettivi terapeutici sembrano contribuire concretamente agli esiti clinici, probabilmente attraverso meccanismi psicobiologici complessi che coinvolgono aspettative, regolazione emotiva, stress e modulazione centrale del dolore.

Per la medicina del dolore, il lavoro suggerisce quindi un cambiamento di paradigma. Le competenze relazionali non dovrebbero essere interpretate esclusivamente come qualità comunicative “soft”, ma come componenti terapeutiche misurabili e potenzialmente modificabili, con un impatto reale sugli outcome clinici.

Riferimento bibliografico: Pasini, I., Donisi, V., Veneziani, E., De Lucia, A., Humphris, G., Schweiger, V., Perlini, C., Del Piccolo, L. The role of the patient-clinician relationship in Chronic Pain Interventions: A systematic review. Journal of Psychosomatic Research, 206 (2026), 112643.