Dolore cronico in gravidanza: orientarsi nella zona grigia delle evidenze

Perché questo problema clinico, a lungo trascurato, richiede oggi azioni concrete e non soltanto cautela

di Giulia Di Giuseppe, Ilaria Olivieri, Chiara Angeletti
Dip.to Anestesia, Terapia intensiva e Terapia del dolore, Ospedale Mazzini, Teramo

Il dolore cronico in gravidanza resta uno degli ambiti più delicati della pratica clinica contemporanea. Al clinico si chiede di preservare la funzione materna, ridurre la sofferenza ed evitare rischi fetali non necessari, ma spesso tutto questo deve avvenire senza il supporto di evidenze solide e specifiche per la gravidanza. Come hanno osservato Ray-Griffith e colleghi nel 2018, la gestione del dolore cronico associato alla gravidanza è ancora poco studiata, e questo giudizio resta sorprendentemente attuale. Anche contributi più recenti, come quello di Hutchinson e collaboratori del 2026, mostrano che questi casi continuano a essere affrontati in un contesto in cui il bisogno di decidere è immediato, mentre la base di evidenze rimane incompleta e disomogenea.

Per questo il trattamento del dolore cronico in gravidanza non dovrebbe essere letto solo come un problema di sicurezza farmacologica. È più corretto considerarlo una vera e propria zona grigia delle evidenze: uno spazio clinico in cui le decisioni hanno conseguenze rilevanti, ma i fondamenti su cui si basano restano strutturalmente fragili. Il problema non riguarda una singola classe analgesica o uno specifico scenario clinico. Riflette piuttosto un quadro più ampio, segnato da pochi studi specifici per la gravidanza, dati farmacocinetici limitati nelle donne gravide, marcata eterogeneità metodologica, outcome non uniformi e informazioni ancora incomplete sulla sicurezza a lungo termine per la prole. Jankiewicz, Fielder e Warland lo hanno mostrato bene già nel 2015: una volta esclusa la letteratura sul dolore del travaglio e sulla dipendenza da oppioidi, le evidenze realmente pertinenti per il dolore cronico in gravidanza si riducono drasticamente. Anche il nostro abstract pubblicato al Roma Pain Days 2026 ha utilizzato il termine evidence grey zone proprio per descrivere questo scarto tra la complessità delle decisioni cliniche e la debolezza dei dati disponibili.

A complicare ulteriormente il quadro c’è il fatto che l’etichetta “dolore cronico in gravidanza” tende a riunire condizioni molto diverse tra loro. Nella pratica clinica questo spettro comprende low back pain e dolore lombo-pelvico, sindromi muscoloscheletriche croniche, cefalea ed emicrania, dolore neuropatico, fibromialgia e condizioni dolorose preesistenti che proseguono durante la gestazione. Alcune precedono il concepimento; altre emergono o si aggravano in relazione ai cambiamenti biomeccanici, ormonali e funzionali della gravidanza. Raggrupparle sotto un’unica definizione può essere comodo, ma sul piano clinico è fuorviante: si tratta di sindromi che differiscono per meccanismo, severità e implicazioni terapeutiche. Ed è proprio questa eterogeneità a rendere inadeguato qualsiasi approccio uniforme.

Figura 1. Il trattamento del dolore cronico in gravidanza come zona grigia delle evidenze: principali fonti di incertezza e azioni prioritarie per migliorare la guida clinica e la qualità della cura.

 

La conseguenza è che i clinici sono spesso costretti a procedere per estrapolazione, utilizzando dati ricavati da popolazioni o contesti che non sono davvero equivalenti. Hutchinson e colleghi hanno sottolineato nel 2026 che le linee guida sul dolore cronico, in generale, non includono considerazioni specifiche per la gravidanza. Già Black e collaboratori, nel 2019, avevano evidenziato come manchino indicazioni realmente utili ad aiutare il clinico nel bilanciare rischi e benefici sia per la madre sia per il feto. Non si tratta di una semplice lacuna accademica. Significa che le decisioni nella pratica reale possono dipendere troppo da abitudini locali, dalla fiducia del singolo clinico, da un’esperienza frammentaria o da una prudenza difensiva, invece che da un ragionamento coerente e specificamente costruito per la gravidanza.

Ed è qui che la discussione deve diventare più onesta. In gravidanza, la preoccupazione clinica viene ancora troppo spesso formulata quasi esclusivamente in termini di esposizione farmacologica. Eppure la letteratura avverte da anni che esiste anche il fallimento opposto: il sottotrattamento. Coluzzi e collaboratori lo affermavano con chiarezza già nel 2014, sostenendo che le donne gravide rischiano di essere sottotrattate proprio per il timore legato all’uso dei farmaci in gravidanza. Malhotra e Khanna hanno ribadito lo stesso concetto nel 2016, sottolineando la necessità di considerare non solo i rischi del trattamento, ma anche quelli del mancato trattamento. In altre parole, la cautela è necessaria, ma da sola non rappresenta una strategia di cura. Quando diventa il riflesso dominante, rischia semplicemente di trasformare l’incertezza in inerzia clinica.

Questo aspetto è rilevante perché un dolore lasciato insufficientemente controllato in gravidanza non è uno stato clinicamente neutro. Può compromettere il sonno, il tono dell’umore, la mobilità, la funzione quotidiana e l’aderenza ai percorsi di cura; può aumentare il distress psicologico; e può trasformare una gravidanza già complessa in una gravidanza ulteriormente gravata da sofferenza evitabile e da supporto frammentato. Black e collaboratori ricordano esplicitamente che il dolore mal gestito si associa a conseguenze materne avverse, mentre gli strumenti decisionali a disposizione del clinico rimangono inadeguati. Il punto, allora, non è negare che il trattamento comporti rischi. Naturalmente li comporta. Il vero problema è che il campo sembra essersi concentrato così tanto sull’esposizione da non riconoscere il sottotrattamento come un danno clinico rilevante di per sé.

La via d’uscita non consiste nel negare l’incertezza, ma nel rispondervi con maggiore rigore clinico. Questo significa anzitutto abbandonare l’idea che il dolore cronico in gravidanza sia un problema terapeutico unico. Non lo è. Il dolore nocicettivo, il dolore neuropatico, le sindromi miste, le cefalee croniche e il dolore muscoloscheletrico pongono problemi differenti e non possono essere gestiti attraverso la dicotomia semplificata tra “sicuro” e “non sicuro”. Contano la severità, il peso dei sintomi, l’epoca gestazionale, la storia terapeutica e il contesto clinico complessivo. Una donna che inizia la gravidanza già in trattamento cronico non pone lo stesso problema di una donna che richiede una nuova prescrizione analgesica durante la gestazione, e i due scenari non dovrebbero essere appiattiti sullo stesso piano. Ray-Griffith e colleghi restano utili proprio perché propongono una visione più contestuale della gestione del dolore cronico in gravidanza, invece di una semplice elencazione farmacologica.

Questo significa anche che il trattamento non farmacologico non dovrebbe più essere considerato un gesto simbolico prima della “vera” terapia. Fa parte della vera terapia. Ma va evitato anche l’errore opposto: quando è realmente necessario, il trattamento farmacologico non dovrebbe essere implicitamente equiparato a un fallimento. Il principio più difendibile è quello della proporzionalità: adattare l’intervento al fenotipo di dolore, al peso dei sintomi, al contesto gestazionale, alle priorità materne e alla risposta nel tempo, riconsiderando periodicamente le decisioni invece di trattare la prima scelta come una sentenza definitiva. Il lavoro di Hutchinson è utile proprio perché colloca strategie farmacologiche e non farmacologiche all’interno dello stesso quadro di ragionamento clinico, anziché presentarle come alternative contrapposte.

Alcuni scenari rendono particolarmente evidente la debolezza dell’assetto attuale. Il dolore neuropatico resta una delle aree più complesse, perché le opzioni terapeutiche sono più limitate e la base di evidenze più fragile. L’esposizione cronica agli oppioidi richiede decisioni sfumate su indicazione, durata, monitoraggio, comorbidità psichiatrica e coordinamento della cura: non slogan, e nemmeno evitamento riflesso. La transizione dalla gravidanza al postpartum e all’allattamento introduce un ulteriore livello di incertezza proprio nel momento in cui la continuità tra specialisti può indebolirsi. In questi contesti, l’approccio multidisciplinare non dovrebbe essere considerato un lusso, ma uno dei modi più concreti per ridurre l’errore evitabile quando l’evidenza è limitata e la posta clinica è alta.

A questo punto, il campo non ha bisogno dell’ennesimo richiamo generico al fatto che “servono più studi”. Questo viene ripetuto da anni. Ciò che serve è un’agenda d’azione più specifica. In primo luogo, gli studi prospettici specifici per la gravidanza devono diventare una priorità, non un’appendice problematica della ricerca sul dolore. In secondo luogo, gli outcome materni, fetali, neonatali e a lungo termine dovrebbero essere standardizzati meglio, in modo da rendere le evidenze più confrontabili e più utili alla sintesi clinica. In terzo luogo, le raccomandazioni rivolte ai clinici dovrebbero evolvere da semplici elenchi di cautele a veri strumenti di supporto decisionale. Infine, il dolore cronico in gravidanza dovrebbe essere riconosciuto come un’area in cui il sottotrattamento è esso stesso un problema di sicurezza del paziente. Non si tratta di dettagli marginali, ma delle condizioni minime necessarie per far uscire questo tema dalla sua attuale zona grigia.

Per i non specialisti, il messaggio pratico è semplice. La gravidanza non dovrebbe essere un contesto in cui il ragionamento analgesico venga sospeso per paura. Né dovrebbe restare un territorio clinico in cui il peso dell’incertezza ricade quasi interamente sul singolo prescrittore e sulla paziente. Le evidenze sono ancora incomplete, ma il passo successivo non può essere la passività. Servono una migliore traduzione clinica delle evidenze già disponibili, una migliore produzione di quelle che ancora mancano e quadri decisionali più utili per la personalizzazione della cura. Fino ad allora, la posizione più difendibile non è né l’eccesso di sicurezza né la rinuncia terapeutica, ma un giudizio clinico attivo, strutturato e centrato sulla paziente.

Figura 2. Sindromi dolorose in gravidanza: rappresentazione schematica delle più comuni riacutizzazioni del dolore cronico, delle condizioni dolorose preesistenti e delle manifestazioni acute che possono insorgere durante la gestazione e richiedere una valutazione differenziale e una gestione individualizzata.

Riferimenti bibliografici

• Black E, Khor KE, Kennedy D, et al. Medication Use and Pain Management in Pregnancy: A Critical Review. Pain Pract. 2019;19(8):875-899. doi:10.1111/papr.12814
• Di Giuseppe G, Olivieri I, Angeletti C. Chronic Pain Treatment During Pregnancy: Navigating the Evidence Grey Zone. Advancements in Health Research. 2026; abstract, DOI: 10.4081/ahr.2026.157.
• Hutchinson, L., Petrosellini, C., McGuckin, D., O'Carroll, J., Siassakos, D. and Bampoe, S. (2026), The management of chronic pain in pregnancy. Obstet Gynecol, 28: 16-29. https://doi.org/10.1111/tog.70025
• Jankiewicz A, Fielder A, Warland J. Chronic Pain Management in Pregnancy: A Review of the Literature. Canadian Journal of Midwifery Research and Practice. 2015.
• Ray-Griffith SL, Wendel MP, Stowe ZN, Magann EF. Chronic pain during pregnancy: a review of the literature. Int J Womens Health. 2018;10:153-164. Published 2018 Apr 9. doi:10.2147/IJWH.S1518